生物制剂应用：中重度银屑病的福音

银屑病是一种慢性复发性疾病，通常需要长期治疗。临床上通常根据银屑病的严重程度选择治疗方案。

轻度至中度银屑病可以局部使用糖皮质激素和D类似物来治疗。

中度至重度银屑病通常需要光疗和全身治疗。

近年来，银屑病治疗领域进展飞速，特别是生物制剂的广泛研究和临床应用，对银屑病患者产生巨大的帮助。

1、对银屑病有效的生物制剂有哪些？

（1）肿瘤坏死因子-α抑制剂(TNF-α)

TNF-α系最早上市的银屑病生物制剂，与传统药物相比，TNF-α抑制剂在理论上可以降低潜在的终末器官损害风险。

目前TNF-α抑制剂主要有依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗、certolizumab及戈利木单抗5种，在我国应用较多的为前3种。

共同的适应症包括类风湿关节炎、强直性脊柱炎、关节病型银屑病、成人中重度斑块状银屑病等。

TNF-α抑制剂常见的不良反应为注射部位反应、上呼吸道感染、抗核抗体升高及狼疮样反应等。

（2）白介素-12/白介素-23抑制剂

目前国内上市用于临床的IL-12/IL-23抑制剂只有一种，即乌司奴单抗。

乌司奴单抗注射液于2009年获得美国FDA批准，获批适应症包括适合光疗或系统治疗的12岁及以上青少年及成人中、重度斑块状银屑病患者；作为单药或联合甲氨蝶呤用于18岁及以上成人活动性关节病型银屑病患者；接受其他药物治疗失败或不耐受的18岁及以上成人克罗恩病患者。

该药2019年2月在我国获批，获批适应症包括对环孢素、甲氨蝶呤或光化学疗法等其他系统治疗不应答、有禁忌或无法耐受的成年中、重度斑块状银屑病患者。

乌司奴单抗短期和长期使用的不良事件以鼻咽炎为主，长期使用也会导致肌酸激酶水平升高和季节性过敏症状。

（3）白介素-17A抑制剂

IL-17家族的细胞因子已经成为银屑病和银屑病性关节炎的重要促炎因子。目前在国内上市的IL-17A抑制剂包括司库奇尤单抗和依奇珠单抗。

司库奇尤单抗是一种特异性抑制IL-17A的全人源IgG1κ抗体，其上市时间较晚。2021年8月，中国NMPA批准司库奇尤单抗用于治疗体重≥50kg的6岁及以上儿童和青少年中、重度斑块状银屑病，为儿童银屑病的治疗再增加一种机会。

依奇珠单抗与司库奇尤单抗在银屑病皮损消退方面的疗效相似，在安全性方面除需注意上呼吸道感染外，本类药物可能加重炎症性肠病，应用时需要引起注意。

（4）白介素-23抑制剂

目前国外已有4种IL-23抑制剂，其中常用的是古塞奇尤单抗。

常见的不良反应为鼻咽炎和上呼吸道感染，此外还可见头痛、关节痛、注射部位红斑等。因此，使用时需要评估疗效进行选择。

2、特殊人群如何应用生物制剂？

生物制剂作为当前研究热点，相比传统药物具有更好的安全性和治疗效果。

那么孕妇、哺乳期妇女、儿童、慢性感染患者、恶性肿瘤患者及疫苗接种患者等特殊人群如何应用生物制剂呢？

（1）妊娠期

对于妊娠期银屑病患者是否能够使用生物制剂进行治疗，还有待进一步的研究和论证。

理论上如果使用生物制剂治疗，需要根据用药情况适当避孕。如果没有其他治疗选择，可以考虑在妊娠期的前三个月使用TNF－α抑制剂。

对于妊娠期银屑病的治疗，局部药物可以采用常用的一线药物，如糖皮质激素，可以减少对胎儿的畸形、早产和死胎等的影响。

（2）哺乳期

哺乳期使用TNF－α抑制剂对于母乳喂养的新生儿风险很小，乌司奴单抗、司库奇尤单抗、衣奇珠单抗、古塞奇尤单抗暂不推荐在哺乳期使用。

（3）儿童

可以选择TNF－α抑制剂、乌司奴单抗、司库奇尤单抗、衣奇珠单抗治疗，均具有一定的安全性。

（4）恶性肿瘤患者

已行根治术治疗５年以上未复发或转移的恶性肿瘤患者，可考虑使用生物制剂治疗。对于合并淋巴系统恶性肿瘤的患者，不建议使用生物制剂治疗。

（5）疫苗接种患者

在使用生物制剂期间可以注射灭活疫苗和基因重组疫苗，但注射前是否应停止生物制剂的使用尚无统一结论。

对于TNF－α阻断剂，建议注射疫苗前停止生物制剂１~２个半衰期，在注射疫苗后１~２周继续治疗。

在使用IL－17抑制剂期间注射灭活疫苗或基因重组疫苗无需停药。

接种活疫苗前建议停用生物制剂６~12个月，接种带状疱疹疫苗需在停用生物制剂12个月后。建议在接种活疫苗４周后进行生物制剂治疗。

生物制剂在特殊银屑病患者群体，如孕妇、哺乳期妇女、儿童、慢性感染患者、恶性肿瘤患者及疫苗接种患者等通常被排除在临床试验之外，相关数据和临床观察病例有限，导致生物制剂在此类患者的应用仍存在局限和一定的难度。

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